第1回　三好池　4時間耐久マラソン大会　参加申込書　　　　申し込み締め切り　2月2日（土）　必着


　　参加部門　：　　　　ソロの部　　　　□　　　　（所属先　：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　リレーの部　　　□　　　　（チーム名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　ファミリーの部　　　□　　　　（チーム名：　　　　　　　　　　　　　　　　）


代表者氏名　：


　（ ソロ ・ リレー ・ ファミリー）
　男　　　□

　女　　　□



生年月日　：　　　年　　月　　日

大会当日年齢　：　　　　　才

（リレー・ファミリー）

氏　名　：

生年月日　：　　　年　　月　　日
（リレー・ファミリー）

氏　名　：

生年月日　：　　　年　　月　　日
（リレー・ファミリー）

氏　名　：

生年月日　：　　年　　月　　日


住　所　：　　〒


連絡先　：

緊急時連絡先　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　　　　　　）

　
　
本人の事で、特別配慮するようなことがあれば、記入してください（健康状態・通院歴等）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓約書　

●本人、または保護者によって健康管理に充分留意し、疑わしい点のあるときは、
　　医師の相談の上、参加する事を誓約いたします。

　本人署名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　西暦　　　　　　　年　　　　月　　　　日

保護者署名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　西暦　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　（１８才未満の方は保護者の方の署名が必要です）