| ＜２００８ 三好ＳＡアクアスロンカップ申込書＞ |
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【平成２０年４月１３日（日）開催分】 |
| 参加カテゴリー （○で記入して下さい） |
チャレンジの部 ・ アスリートの部 ・ エキスパートの部 |
| ふりがな 氏 名 |
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| 生年月日 |
年 月 日 |
年 齢 |
歳 |
| 性 別 |
男 ・ 女 |
血液型 |
ＲＨ ＋ − 型 |
| 住 所 |
〒 |
| 電話番号 |
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携 帯 |
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| Ｅ−ｍａｉｌ |
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所属、学校名（学年) |
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| 泳 力 ※組分けの参考になります |
５０ｍ |
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１００ｍ |
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| 緊急治療の際に知っておいて欲しい事項（アレルギー・過敏症・特異体質・既往症） |
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| 参加希望日 （○で記入して下さい） |
４月１３日 ・ ５月１８日 ・ ７月６日 ・ ９月２８日 |
| ※７月６日（日）はスプラッシュ＆ダッシュ小野浦大会への参加となります。お申込は各自でお願い致します。 |
| ※申込書は、お手数ですが各１戦ごとお願い致します。 |
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| ＜誓約書＞ |
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| 私は「２００８三好ＳＡアクアスロンカップ」への参加にあたり下記の条項を誓います。 |
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| １、私は大会主催者が設けたすべての規則・指示に従い安全管理に努めることを誓います。 |
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| ２、私は、健康状態が良好で、競技するのに十分であることを誓います。万一、体調に異常が |
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| 生じた場合は、速やかに競技を中止することを誓います。 |
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| ３、大会医療班に緊急医療のため知っておいて欲しいことがある場合は、事前に大会主催者に |
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| 書面にて申告いたします。 |
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| ４、私は競技中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらにもとづいて後遺症が |
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| 発生した場合、あるいは死亡した場合においても、私自身および保護者、親族はその要因 |
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| いかんを問わず、大会に係るすべての大会関係者に対する責任の一切を免除いたします。 |
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| ５、私は、気象条件の悪化及び競技環境の不良など、大会主催の責に帰すべからざる事由 |
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| により、大会が中止になった場合、主催者に対してその責任を追及しないこと並びに大会 |
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| への参加のために要した諸経費の支払請求を一切行わないことを誓います。 |
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| ６、私は、私の肖像・氏名・住所・年齢などが、大会に関する広報物全体および報道・情報メディアに |
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| おいて称されることを了承いたします。 |
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| ７、私は、私の家族、親族または保護者が本誓約書に基づく大会内容を理解了承し、私の大会参加 |
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| を承諾していることを誓います。 |
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| 万一、大会に関する争いが生じた場合、その第１審の専属管轄権は、名古屋地方裁判所とし、 |
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| 凖拠法は日本法とすることに同意します。 |
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| ―大会主催者殿― |
| 私は、大会への応募書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。 |
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| また、私および私の保護者は（未成年の場合）は、大会の誓約書および大会障害保険を含む |
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| 大会の内容を良く理解し承諾した事を誓い、下項を明記署名します。 |
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| 参加者自筆署名捺印 |
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㊞ |
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平成 年 月 日 |
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| 保護者自筆署名捺印 |
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㊞ |
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平成 年 月 日 |
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